国家医保局自2019年起，推行“按病种付费”支付方式改革，如今这项改革在持续进行中，按病种付费已覆盖所有医保统筹地区。“按病种付费”和此前的“按项目付费”有何不同？“按病种付费”如何做到医保和医疗协同一致相向而行？
2026年，国家医保局将发布按病种付费3.0版分组方案。实现医保基金高效使用、医院可持续发展与患者获得感提升的多重目标，还需如何发力？
“按病种付费”：合理规范使用医保基金
我国传统的医保支付方式是按项目付费，药品、耗材、服务项目，用了多少结算多少，这种医保支付方容易滋生“大处方”“大检查”等过度医疗行为。国家医保局自2019年起，推行“按病种付费”支付方式改革，也就是医保部门把病情相似、治疗方式差不多的住院病例归成一组，通过历史数据测算出统一的费用标准，“打包”支付给医院，其目的是合理规范使用医保基金。国家医保局于2019年、2024年先后发布了两版按病种付费方案。
“医保患者住院不超过15天”是真的吗？
按病种付费改的不是患者的医保待遇，而是医保基金与医院之间的结算方式，将过去的“按项目付费”改为“按病种付费”，从“为过程买单”变成“为结果买单”。然而在推行过程中，一些地方出现了医保患者年底住院难、重症患者分解住院等现象，还有些医院规定“单次住院不超过15天”。为什么会出现这些现象？有什么解决办法吗？
自2019年起，国家医保局持续推行“按病种付费”，病情相似的同一组住院病例，不管医院花了多少钱，医保都按同一个标准“打包给钱”。医院从“多开项目获得收益”，转变为“控制成本也能获得收入”，倒逼医院减少不必要的检查与用药。但是专家指出，如果医保部门和医疗机构没有建立协同机制，就可能出现医院为控制成本，推诿病情复杂、费用超标的患者，或者是减少必要的医疗服务，以及分解住院，让患者出院再入院的问题发生。近年来，个别医院还出现以“单次住院不超过15天”“医保额度快用完了”等理由要求患者出院。
北京大学健康发展研究中心主任 李玲：病人前面检查做手术，每天对医院来说它是能创收的，后面慢慢康复的过程，对医院来说占床位，实际上就没有多少收益，还有对医院有个考核，就是平均住院的天数。
专家介绍，平均住院日是公立医院绩效考核体系中的一项重要指标，它体现了医院精细化管理能力。平均住院日和按病种付费都指的是“均值”，患者住院时间有长有短，但是一些医院简单地将“均值”变为每个病人单次住院的“限额”，导致部分疑难重症患者治疗不足。
专家建议，在城市三级医院治疗后，病情平稳、但需要长期康复的患者，可以通过医联体转诊到下级医院或专门的康复医院接受康复治疗，以加快病床周转率，让更多患者能够住上院接受治疗。国家医保局表示，从未出台“单次住院不超过15天”之类的限制性规定，对少数医疗机构将医保支付标准的“均值”变“限额”，强行要求患者出院、转院或自费住院的情况，一经查实，国家医保局将予以严肃处理。
医保医疗协同 让医保基金使用更合理
在按病种付费改革过程中，医保和医疗如何做到协同一致相向而行？既让医保基金合理使用，也让医院获得应有的收入。到全国按病种付费示范城市河南安阳去看一看。
在河南省安阳市人民医院心血管内科，患者王新有因为急性心衰，危及生命，在安阳市人民医院住院已经20天了，医药费超过了两万元。
已经住院20天的患者王新有，并没有被医院催促出院，这得益于安阳市实行的“特殊病例，协商单议”机制。安阳医保在对一般住院患者实行按病种付费的同时，对住院天数大于60天的病例、因治疗不同疾病院内转科的病例等，进行单独结算。
安阳市医疗保障局党组书记 柴春艳：如果说是个很急重的病人，超支的病例，医保局会为他进行分担，以减轻医疗机构医务工作者既一手拿着听诊器，一手拿着计算器，解除他的后顾之忧。
2024年，安阳市单独结算的特殊病例超1.3万例，医保统筹基金支出2.66亿元。
安阳市人民医院运营部主任 李含靖：凡是费用超过医保支付标准1.5倍以上的这些病人的费用，到年终清算的时候，医保又重新结算一次，就意味着医院收治这些重症不会有亏损。所以就不会引起患者提前出院或者说推诿的一些现象。
医保基金从穿底到结余的破局之路
河南安阳是老工业城市，退休职工多，统筹基金收入规模小，医保负担重，住院统筹基金多年不足4个亿，人均不足1000元。2019年以前，每到年终的时候就会出现患者住院难，医保基金面临穿底。开展医保支付方式改革一年后也就是2020年，安阳医保基金就有了结余，同时医院和医生的收入也逐年增长。
安阳医保对医院总额打包预算的基础上，实行“结余共享、超支分担”，促使基层医疗机构管好居民健康，引导大医院控制成本、提高效率。为保障好慢性病患者健康，安阳为全市17万参加城乡居民医保且纳入家庭医生签约服务的高血压、糖尿病患者提供免费用药。
安阳市中医院医疗集团负责人 李国强：让群众提高治病的依从性，这样降低高血压糖尿病的并发症。
在姚村镇三孝村，今年由于村民生病住院的少了，医保基金结余大约40万元。
安阳市人民医院实行精细化管理，2024年虽然医院总收入同比下降，医保基金预算有结余，医保基金根据“结余共享、超支分担”政策，额外拨付给医院3900万元。
安阳市人民医院运营部主任 李含靖：就是比在正常收费的情况下，又多给了3900万元，我们就更多地可以用于医院的发展和职工的福利待遇。
2021—2024年，安阳市按病种付费对医院的总体结算率均超过预算的100%。医保统筹基金使用效率得到提升，保持“收支平衡、略有结余”，2024年当期结余5.78亿元。
北京大学健康发展研究中心主任 李玲：医保尊重临床。再一个他们把家底就是阳光化，这样协同以后，省下来的钱我返还给你，医保和医疗合作以后共赢，医保也节省钱了，因为很多不必要的花费不花了，但是医院这边其实也是赢家。
医保支付方式改革让医疗费用不合理增长得到遏制，安阳市区14家医疗机构次均住院费用从2020年的11100多元下降到2024年的9780元，降幅达11.99%；医务人员工资总额2025年上半年同比提升15.68%，超出全省平均水平2.88%。
“日间医疗”加快床位周转 降低医疗费用
“按病种付费”实施以来，医保基金有了结余，医院和医生的收入逐年增长的同时，也在多方面惠及了患者。近年来，各地医院相继开展“日间医疗”，以前要住院好几天才能完成的治疗，现在患者在24小时内就能完成入院、手术和出院，既加快床位周转，又降低医疗费用。目前全国近60%的三级公立医院开展了“日间医疗”。
福建患者陈先生由于踢足球受伤，先后在厦门大学附属第一医院做了两次膝关节韧带重建手术，与上次手术相比，这次住院时间短了，花费少了。
厦门市民 陈智恒：我是在当天早上过来做手术的，第二天中午就出院了，在结算的时候，这些门诊检查也一起纳入住院费报销。在前几年还做过一次，当时大概住了9天左右时间。
同一家医院，做同样的手术，陈先生前后两次治疗为什么差别这么大？这得益于厦门实行“按病种付费”后，开展的“日间医疗”服务。以前，一些不用住院就可以治疗的患者，因为门诊报销比例较低而选择了住院，不仅医疗费用高，还造成资源浪费。现在，一些诊断明确，病情简单的患者，从入院到出院，24小时内就能完成治疗。
厦门大学附属第一医院院长 张福星：实现病人少花钱，病人周转快。高峰期一天可以手术达到130多台。
据统计，厦门医疗费用增幅从改革前的19.82%下降至2024年的4.19%。近三年，个人自付比例下降2.2%，平均住院天数下降0.76天。
“按病种付费”最大限度兼顾医保支付相关方
“按病种付费”的医保支付方式改革方案，既从制度上极大地杜绝了滋生“大处方”“大检查”等过度医疗行为，也考虑到了医疗机构在收治复杂危重病人时的医保支付后顾之忧。可以说是最大限度地兼顾到了医保支付的各主要相关方。2026年，国家医保局将发布按病种付费3.0版分组方案，对疾病分组进行动态调整，优化医保付费技术标准。3.0版可能做出怎样的调整？实现医保基金高效使用、医院可持续发展与患者获得感提升的多重目标，还需如何发力？
中国人民大学人口与健康学院院长 杜鹏：分组更加精细化。医保给每个组定固定的支付标准，医院治疗同一类的疾病，不管用多少药、做多少检查，医保都按这个标准来给钱，其核心是分组更细，比如说同样的一种病严重程度不同，传统的治疗方式和现在的比如说微创的手术，价格也不一样。所以做得更加精细的一个分类，就按照疾病的种类，治疗的方式和严重程度。还有就是分组明确了每两年进行一次更新的固定的调整周期，避免一刀切，也让医疗技术的价值得到精准的体现。
未来，实现医保基金高效使用、医院可持续发展与患者获得感提升的多重目标，还需如何发力？
中国人民大学人口与健康学院院长 杜鹏：一方面要提高基层医院的服务能力，引导小病在社区，大病去医院的分流方式。还有便利跨省就医的患者报销，进一步的规范医院的收费行为。
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